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실손의료보험
실손의료보험(實損醫療保險)은 질병 혹은 상해로 치료 시 보험가입자에게 발생한 실제 의료비를 보상하는 보험상품이다. 줄여서 실손보험이라고도 한다.
개요
실손의료보험은 보험사고가 발생하였을 때 피보험자가 실제로 부담한 의료비를 보상해 주는 보험이다. 즉, 보험가입자가 질병이나 상해를 병원치료를 받을 때 보험약관에 약정한 금액만을 지급하는 정액보상과 달리 실제 부담한 의료비를 지급받는 상품을 말한다. 환자가 병원에서 치료를 받고 청구되는 병원비 중 국민건강보험으로는 보장받을 수 없는 환자 본인 부담금에 해당되는 의료비 중 급여는 80%, 비급여는 70%까지 보장해준다. 민영의료보험, 의료실비보험 등으로도 불리며 보험사들은 건강보험 등에 특약 형태로 끼워 팔기도 하고 단독으로 떼어 판매하기도 한다. 이는 여러 보험사에서 실손보험에 가입했다 하더라도 보험사 한 곳에서만 보장받을 수 있다. 실손의료보험은 진단금 같은 정액형 보험과 달리 실제 발생 비용을 보상해주는데, 보상 범위는 어려운 말로 포괄주의라고 하는데 보상하지 않는 항목을 열거하여 알려준다. 2018년 하반기부터는 회사에서 가입된 단체 실손의료보험이 있다면 기존에 가입한 개인 실손보험을 중지하는 것도 가능하다. 개인실손보험 중지 기간엔 보험료 납부와 보장 없이 단체 실손으로만 의료비를 보장받는 방식이다. 중복해서 보험료를 내지 않아도 된다는 뜻이다. 이후에 퇴사로 단체 실손이 종료하면 중지했던 개인실손보험을 별도 추가 심사 없이 재개한다. 실손보험은 자율적으로 보험료를 결정하는 다른 보험과 달리 금융위 의견을 그대로 수용해 인상률을 정한다. 사실상 국민 대부분이 가입한 만큼 보험료 결정이 국민 생활에 크게 영향을 미친다고 보기 때문이다.
실손의료보험은 1999년 처음 출시된 후 가입자가 급증하면서 현재 3000만 명 이상이 가입해 있을 정도로 '제2의 건강보험'으로 자리매김했다. 가장 중요한 보장 내용은 의료실비(입원 의료비와 통원 의료비 특약을 합친 말)로, 의료실비 한도는 높으면 높을수록 좋다. 실손의료보험은 일부 비갱신 보험과 달리 질병에 걸릴 위험률과 보험금 지급 실적 등을 반영해 보험료가 3∼5년마다 바뀌며, 보험료는 나이가 들면 들수록 증가한다. 이는 보험사에 따라 만 60세 또는 65세까지 가입이 가능하지만, 장기간 납입해야 하기 때문에 빨리 가입할수록 유리하다. 1999년 최초 판매부터 2009년 10월까지는 의료비를 전액 보장하는 상품이 많았지만, 2009년 10월부터 판매된 2세대 실손보험부터는 자기부담금이 늘어났다. 또 2017년 4월 이후 판매 중인 현재의 실손의료보험을 기준으로, 치과, 한방치료는 건강보험 급여의료비에 한해 보장하고 비급여 의료비는 보장하지 않는다. 정신과질환 중 일부는 보장범위에 포함되나 보상 기준은 치과, 한방진료와 동일하다. 다만, 이들 진료비의 상당금액은 비급여에서 나오는데 자기부담금을 빼면 지급받을 금액이 사실상 없다고 해도 과언이 아니다. 2020년부터 국민 복지를 위해 마련된 본인부담상한제를 이용해 보험금을 지급하지 않는 사례가 속출하고 있으니 주의를 해야 하며 사실상 보험사가 개인에게 주어져야 할 복지를 가로채 이득을 보는 사기에 가까운 방식이기에 관련 법의 개정이 시급한 상황이었다. 다만, 반론은 실손보험은 환자가 실제 부담한 의료비를 보상하는 상품인데, 본인부담상한금 제도로 인해 환자가 부담하지 않은 의료비를 보험사가 보험금을 지급할 이유는 없다는 것이다.[1][2][3]
판매시기의 실손보험
1999년 9월 최초 판매된 실손보험은 그 판매시기 및 담보구성에 따라 2009년 10월 이전 판매한 표준화 이전 실손인 1세대(구실손), 2009년 10월∼2017년 3월까지 판매한 2세대(표준화 실손), 2017년 4월 이후 판매한 3세대(착한 실손), 2021년 7월부터 판매된 4세대로 나뉜다. 전체 실손보험 가입자의 80% 이상은 1·2세대 가입자로, 1세대는 자기부담금이 없고 2세대는 10%로 낮다. 이에 가입자의 의료 이용이 증가할수록 적자가 늘어나는 구조를 띠자, 금융당국은 2017년 3세대(착한실손) 실손보험을 출시했다. 착한실손의 자기부담금은 급여의 10∼20%, 비급여의 20∼30% 수준이다. 2021년 7월부터 판매가 시작된 4세대 실손보험은 기존의 1·2·3세대 실손보험보다 보험료는 낮췄으나, 자기부담금이 급여 20%·비급여 30%로 기존 실손보험보다 높다. 또 1·2·3세대 실손보험이 주계약에 급여·비급여가 모두 포함된 구조인 반면, 4세대는 급여(주계약)와 비급여(특약)를 분리했다. 아울러 4세대는 비급여 항목 이용이 많을수록 보험료가 오르고, 적을수록 내리는 구조를 골자로 한다.[2]
상품 형태
기존에는 실손의료보험이 다른 상품에 특약으로 부가 판매되어 실손의료보험만 별도로 가입하는 것이 불가능하였으나 단독형 실손의료보험 상품을 2013년 1월 1일부터 판매하여 불필요한 보장을 가입하지 않고 실손의료보험만 가입할 수 있게 되었다. 그리고 2018년 4월부터 실손의료보험을 다른 보험상품에 끼워파는 것이 금지되어 이제 실손의료보험은 단독형으로만 가입할 수 있게 되었다. 기존 및 단독형 상품 주요 특징 비교는 아래와 같다.[3]
구분 기존(특약형) 상품 단독형 상품 상품형태 특약 주계약 월보험료(예시) 남자 40세 기준
7~10만 원(주계약, 특약포함) 1만 원대 보험료 갱신주기 3~5년 1년 위험률 변동폭 별도의 신고기준 없음 업계 평균 수준보다 10%p 초과 시 금감원에 사전신고 주요보장 실손 + 사망 + 휴유장해 등 실손보상 보장내용 가입후 변경 불가 일정주기(최대15년)마다 변경 자기부담금 10%로 일률적 10%와 20% 중 선택
가입 관련 정보
가입 시 유의사항
- 상품 가입 전 회사별 보험료를 비교 할 것 : 정부에서 제공하는 보험다모아에서 확인할 수 있다. 자기부담금 10%와 20%인 상품을 동시에 판매하는데, 둘의 차이는 부담금이 적으면 의료비 부담이 작아지지만 보험료가 비싸고, 반대로 부담금이 크면 의료비 부담은 커지지만 보험료가 저렴하다는 것이다.
- 보험금 청구가 수월한지 여부를 확인할 것 : 모든 보험회사가 국가에서 정한 표준 약관을 적용하기 때문에 보장조건은 동일하다. 하지만 보험료가 싸다는 점이 무조건적인 장점은 아니다. 일반 보험회사는 보험금 청구를 간편하게 하기 위한 여러 방법(팩스나 이미지 접수 등)을 쓰고는 있지만 지급금액이 큰 경우에는 서류 위, 변조를 통한 사기 방지를 근거로 원본 서류를 요청하기 때문에 서류를 발송하는 비용이 발생하게 된다. 이런 경우 우편으로 서류를 발송하거나 지점으로 찾아가야 하는데 보험사의 지점이 많지 않기 때문에 청구에 있어 번거로운 것이 아니다. 따라서 지역마다 금융서비스를 제공하는 우체국이나 농협 등으로 보험을 가입하는 것도 생각해 볼 여지가 있다. 또한 보험 지급 거절율을 검토해야 하며, 대체로 가입 절차가 단순할수록 지급 거절율이 올라간다고 봐야 한다. 단순한 만큼 가입 단계에서부터 보험회사 측에서 엄격히 조건을 따져서 가입을 받아 준게 아니라 가입자가 가입조건(진료기록 등)을 자의적으로 해석해서 가입하는 경우가 많기 때문이다.
- 다른 실손의료보험에 가입되어 있는지 확인 후 가입할 것 : 실손의료보험은 실제 부담하게 된 의료비만 보상하는 보험으로 2개 이상 중복 가입하여도 보장한도(예: 5000만 원)내에서 하나의 상품에 가입할 때와 같은 보험금이 지급된다.
- 의료 보험 인상률을 확인할 것 : 각 보험사마다 의료보험 인상률이 다르므로 현재 보험료 가격이 저렴하다고 무턱대고 가입하지 말아야 할 것이다.[3]
재가입
2013년 상품부터는 15년마다, 2021년 7월 이후 4세대 실비부터는 5년마다 재가입을 해야 하기 때문에 보장 내용이 주기적으로 변할 수 있는데, 재계약 시점에서 회사에서 판매하고 있는 실손의료보험 상품의 판매유형 중에서 선택하여 가입할 수 있다. 다만, 보장 내용이 확대될 경우(좋아지는 경우) 보험사는 인수기준에 따라 승낙 혹은 거절할 수 있고 승낙이 거절되더라도 재가입 직전과 동일한 가입조건의 보험계약으로 재계약할 수 있다.[3]
관련 기사
- 손해보험협회와 생명보험협회가 '백내장 수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안'을 마련했다고 2022년 6월 6일 밝혔다. 백내장 수술로 인한 보험금 급증으로 보험사들이 보험금 지급심사를 강화하면서 보험금을 받지 못했다는 보험가입자들이 속출하는 등 소비자 피해가 우려되자 이에 따른 대책을 발표한 것이다. 보험사들은 우선 2022년 5월 11일부터 시행 중인 '개정 보험사기 예방 모범규준'을 더욱 철저히 지키겠다고 밝혔다. 모범규준에 명시된 치료근거 제출거부, 비합리적 가격, 과잉진료 의심 의료기관 등의 5가지 기본 원칙에 따라 조사대상을 선정해 선별적으로 조사한다. 현재 조사대상 기준을 각 보험사 홈페이지에 공시하고 있는데, 계약자 등에 대해 별도 안내도 할 예정이다. 이와 함께 2022년 연말까지 보험사 상담콜센터에 백내장수술 전문 상담 인력을 배치해 백내장 수술 전후 관련 사항에 대한 안내를 강화한다. 2022년 4월부터 5월달까지 시행했던 '백내장 수술 보험사기 특별신고포상금 제도'도 이번 달까지 한 달 연장해 시행할 예정이다. 이미 한 달 넘게 시행했던 특별신고포상금 제도로 인해 25개 안과에 대해 보험사기 관련 제보 등 수십 건의 신고가 접수됐다고 협회 측은 설명했다. 또 두 협회는 시력교정 등을 목적으로 백내장수술을 받는 등 치료 목적 외의 백내장 수술을 할 경우 실손보험금을 받을 수 없다며 실손보험 가입자의 주의를 당부했다. 또한, 일부 의료기관에서 의사가 환자 상태를 보고 상담하는 대신 상담실장 등 비의료인이 먼저 의료상담과 검사를 진행하고 수술 방법을 결정하는 등의 의료행위를 하는 경우가 있는데, 이는 의료법 위반 소지가 있다며 백내장수술을 받는 것에 신중해야 한다고 조언했다.[4]
- 보험업계는 기존 실손의료보험 가입자가 4세대 실손보험으로 전환하면 연말까지 보험료 50% 할인 혜택을 주기로 했다. 생명보험협회와 손해보험협회는 4세대 실손보험 보험료를 50% 할인해주는 계약전환 특별 할인 혜택이 이달에 종료돼 연말까지 연장한다고 2022년 6월 28일 밝혔다. 이번 조치는 최근 급격한 물가 상승으로 경제적 부담이 증가한 금융 소비자에게 연말까지 4세대 실손보험으로 갈아탈 기회를 주기 위한 것이다. 4세대 실손보험은 1세대(2009년 9월 이전 판매), 2세대(2009년 10월∼2017년 3월), 3세대(2017년 4월∼2021년 6월) 상품과 비교해 보장범위와 한도에서 큰 차이는 없지만 도수치료 등 보험금 누수 논란이 큰 항목에 대한 보장이 일부 제한된다. 생명보험협회와 손해보험협회는 "합리적인 부담으로 실손보험 혜택을 유지할 수 있도록 도덕적 해이를 막는 장치가 마련된 4세대로 전환을 가속할 필요가 있다"면서 "기존 실손보험 가입자는 본인의 건강 상태, 의료 이용 성향을 고려해 4세대로 전환 여부를 결정하길 바란다"고 권고했다.[5]
각주
참고자료
- 〈실손의료보험〉, 《네이버 국어사전》
- 〈실손의료보험〉, 《매일경제》
- 〈실손의료보험〉, 《한경 경제용어사전》
- 〈실손의료보험〉, 《시사상식사전》
- 〈실손의료보험〉, 《나무위키》
- 정재우 기자, 〈보험협회 '백내장수술 관련 실손보험 가입자 보호 방안' 발표〉, 《KBS뉴스》, 2022-06-06
- 심재훈, 〈4세대 실손보험으로 갈아타면 연말까지 보험료 '반값 할인'〉, 《연합뉴스》, 2022-06-28
같이 보기
