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과잉진료
과잉진료는 의료 서비스를 적정 양이나 비용 그 이상으로 제공하는 경우를 말한다.[1]
개요
- 과잉진료는 정상적인 치료 이상의 수준을 강권하는 행위이다. 즉, 필요 없는 치료를 하는 것을 말한다. 과잉 이용하게 되는 요인은 추가적으로 더 이용하기 위해서 의료진에게 돈을 더 지불하는 것과 제3자(공영 보험 혹은 민영 보험)가 환자의 의료 비용을 부담하는 것이다. 게다가 환자들은 의료 정보의 비대칭성 때문에 자신이 받는 치료가 적정한 수준인지 알기 어려워서 이 과잉 진료를 거부하지 못하는 경우가 많다. 반대로 환자 측에서 과잉 진료를 요구하는 경우도 있다. 의사가 적정한 수준의 치료를 시행하려 해도, 여기에 만족하지 못하고 추가적인 처방을 요구하는 것. 처방이 필요 없는데도 억지로 주사를 놓아달라고 요구하거나 적정량보다 더 많은 양의 약 처방을 요구하는 경우도 있다.
- 과잉진료는 이윤 추구에 급급한 의료인 만의 문제가 아니라 의료제도와 환경은 물론 환자로 인한 요인까지 함께 개선해야 한다는 지적이 나왔다. 과잉진료를 유발하는 유형으로 검사·치료가 더해질 때마다 이익이 더해지는 행위별수가제, 제약·의료기기 회사의 경쟁적 비즈니스 환경, 근거중심진료에 대한 무지와 몰이해, 더 많은 검사와 약물의 사용이 더 좋은 진료라고 믿는 환자와 보호자의 믿음, 환자의 요구를 거절하지 못하는 의사들의 태도, 과잉 진단·치료의 경제적·윤리적 부담 등에 대해 무지하거나 관심이 없는 비전문가적 태도 등이다.[2]
- 과잉진료(불필요한 진료)는 의료서비스를 적정한 선 이상으로 제공하는 것을 말한다. 좋은 진료를 제공하고 불필요한 해악을 피하는 것은 의료의 기본이다. 과잉진료는 제한된 자원의 낭비를 초래한다는 점에서 정의의 원칙에 위배된다. 또한 환자에게 직접적인 손해를 끼치므로 해악 금지의 원칙에 반한다. 의사들은 효율적인 시스템이나 자신의 경제적 욕구가 아니라, 환자의 최선의 이익이라는 가치에 의해서 동기부여가 되어야 한다. 하지만 현실적인 제약으로 인해 실제 진료와 이상적인 진료 사이의 간격은 점점 벌어지고 있다. [3]
교통사고 경상환자 과잉진료
- 교통사고 경상환자 진료행태를 보면 30% 가까이는 진료비가 과잉진료로 나타났다. 도덕적 해이의 심각성이 드러나는 대목이다. 1인당 진료비는 3.7배, 진료일수는 3.1배가 높으며 비급여 진료 비중이 높은 한방진료 이용도 높은 것으로 분석됐다. 이는 보험연구원이 발간한 '자동차보험 경상환자 과잉진료비 분석 및 규모 추정 연구' 보고서 분석이다.
- 경상환자 1인당 진료비는 75만 원으로 2016년 대비 연평균 12.7% 늘었고, 1인당 진료일수는 4.3%, 1일당 진료비는 7.7% 증가했다. 경상환자 대부분의 상해는 척추 염좌와 단순 타박상으로 상해 존재 여부와 심도를 측정하기 어렵다. 객관적 입증이 어려워 피해자의 주관적 통증 호소에 의존해 진료할 수밖에 없다. 진료비 부담이 없고 진료일수에 따라 보상금이 늘어나기 때문에 과잉진료가 초래될 수 있다는 게 전문가들의 지적이다.
- 경상환자의 회복 여부를 객관적으로 확인할 수 없고 기한 한정 없이 진료를 받을 수 있어 보험금이 예상보다 커질 수 있는데, 보험사는 이러한 위험을 회피하기 위해 합의금을 제시하면서 합의를 유도하고 있다. 이처럼 허위청구 진료비도 부풀려지고 있다. 실제로 1,698억 원으로 추정됐다.
- 2016년부터 2019년까지 평균 경상환자 진료비 대비 과잉진료 비중은 56.3%이고, 2019년 과잉진료 규모는 2016년 3,108억 원 대비 연평균 20.5% 증가한 것으로 나타났다. 과잉진료 의심 집단은 경상환자 155만 명 가운데 45만 5,000명, 진료비 규모는 전체 진료비 1조 원 가운데 6,065억 원으로 확인됐다.
- 입원의 경우 상해등급 12급 환자의 과잉진료 발생 확률은 13.3%p, 14급 환자는 46.0%p 높아지는 것으로 분석됐고, 한방진료를 받는 경우 과잉진료 발생 확률은 12급 16.1%p, 14급 33.3%p 높아지는 것으로 파악됐다. 경상환자는 입원, 한방진료 여부, 의료기관 유형, 진료일수를 제한 없이 선택할 수 있어 과잉진료 유인이 상존했다.[4]
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관련 기사
- 심평원이 자동차보험과 관련된 여러 논란을 잠재우기 위해 칼을 빼들었다. 건강보험심사평가원(원장 김선민)은 교통사고 환자에게 적용하는 입원료 및 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 신설, 2022년 4월 18일 심평원 홈페이지에 공개했다. 이번에 공개된 심사지침은 '교통사고환자의 염좌 및 긴장 등에 대한 입원료 인정기준'과 '교통사고환자의 상급병실료 인정기준'으로 자동차심사조정위원회를 거쳐 마련됐고, 2022년 5월 1일 진료일부터 적용된다. 신설된 심사지침은 경미한 손상 환자의 불필요한 입원 방지 및 입원환자 관리의 질 향상을 위한 것이며, 주요 내용은 입원료 인정기준 '의료인의 관찰과 처치' 명시, 상급병실료 인정기준 '입원에 대한 부득이한 상황' 구체적 제시 등이다. 심평원이 교통사고 환자에게 적용하는 입원료 및 상급병실료에 대한 자동차보험 심사지침을 신설했다는 소식에 의료계에선 과잉진료, 불필요한 보험료 낭비를 막고, 자동차보험 진료가 국민을 위해 올바른 방향으로 나아갈 수 있도록 최선을 다하겠다는 뜻을 밝혔다. 대한의사협회 자동차보험위원회 이태연 위원장(대한정형외과의사회 회장)은 '자동차보험으로 진료를 받는 환자들의 경우, 경증이 많지만 중증 환자도 많기 때문에 제때 적절한 진료를 받는 게 가장 중요하다'며 '불필요한 진료로 인해 보험료가 낭비되고, 환자 치료의 시기를 놓치는 것은 차단해야 한다. 제대로 된 진료를 위해 보험료가 쓰일 수 있게 방향을 잡아야 한다'고 밝혔다.[5]
- 2019년 11월 13일 보험업계에 따르면 손해보험 업계는 최근 금융감독원에 경미한 사고 환자의 보험금을 진단서의 진단 기간 내에서만 보장하도록 표준약관을 개정해 달라고 건의했다. 사고 후 병원을 방문하면 치료가 필요한 기간이 나오는데, 그 기간에만 보험금을 지급하겠다는 것이다. 예를 들어 4주 진단이 내려졌다면, 병원 치료 시작 후 4주 동안 청구된 보험금만 지급하는 식이다. 손보업계가 이런 건의를 하는 이유는 과잉진료를 막기 위해서다. 경미한 사고에 과도하게 많은 치료비가 청구되는 것은 전체 보험료 인상으로 이어져 결국 다른 소비자에게까지 부담이 전가될 수 있다는 것이다. 보험개발원에 따르면 상해급수 12-14급의 경미한 사고 환자 중 90일 이상 치료를 받아 과잉 진료를 받았다고 추정되는 인원은 지난해 기준 4만 8,499명에, 지급된 보험금만 약 2,380억 원이다. 과잉진료는 보험사 손해율 악화로 이어지고 있다. 금감원은 과잉진료를 줄여야 한다는 점에는 공감하지만 경미한 사고 환자의 보험금 지급 기간을 제한하는 것에는 다소 부정적이다. 경미한 사고라 하더라도 후유증이 언제 발생할지 예측할 수 없기 때문이다.[6]
동영상
각주
- ↑ 〈과잉 진료〉, 《위키백과》
- ↑ 송성철 기자, 〈'과잉진료' 해결 의사·의협 나서야〉, 《의협신문》, 2017-04-11
- ↑ 〈무엇이 과잉진료를 부추기는가?: 과잉진료의 원인 고찰과 대책〉, 《한국의료윤리학회》, 2016-03-19
- ↑ 남연희 기자, 〈교통사고 경상환자 30%는 ‘과잉진료’…도덕적 해이 심각〉, 《메디컬투데이》, 2022-06-10
- ↑ 강현구 기자, 〈호화병실ㆍ과잉진료로 얼룩진 자보, 심평원 ‘이제 그만’〉, 《의약뉴스》, 2022-04-18
- ↑ 김형민 기자, 〈車보험업계 “경미한 사고 과잉 진료 막아주오”〉, 《동아일보》, 2019-11-14
참고자료
- 〈과잉 진료〉, 《위키백과》
- 〈과잉 진료〉, 《나무위키》
- 남연희 기자, 〈교통사고 경상환자 30%는 ‘과잉진료’…도덕적 해이 심각〉, 《메디컬투데이》, 2022-06-10
- 채정민 기자, 〈과잉진료 탓에 작년 실손보험 적자 3조원 육박〉, 《매일신문》, 2022-05-02
- 강현구 기자, 〈호화병실ㆍ과잉진료로 얼룩진 자보, 심평원 ‘이제 그만’〉, 《의약뉴스》, 2022-04-18
- 하채림 기자, 〈"경상에 과잉진료, 연 6천500억…1인당 보험료 3만2천원 더부담"〉, 《연합뉴스》, 2022-03-20
- 김은영 기자, 〈"교통사고 경상환자 과잉진료 '보험금 한도조정'으로 막아야"〉, 《청년의사》, 2021-10-27
- 이리나 기자, 〈자동차사고 과잉진료비 차단···과실책임주의 도입〉, 《KTV 국민방송》, 2021-09-30
- 이경탁 기자, 〈정부가 나서 접촉사고 과잉진료 차단한다… 이달 말 대책 발표〉, 《조선비즈》, 2021-09-07
- 김준혁, 〈과잉진료가 아니냐고 묻는 환자, 어떻게 해야 할까요?〉, 《치의신보》, 2020-02-28
- 김형민 기자, 〈車보험업계 “경미한 사고 과잉 진료 막아주오”〉, 《동아일보》, 2019-11-14
- 스마트인컴, 〈의사들이 경고하는 눈뜨고 당하기 쉽다는 과잉진료 TOP3〉, 《네이버포스트》, 2018-11-06
- 왕성민 기자, 〈과잉진료로 받은 상해보험금은 “부당이득”〉, 《법률신문》, 2017-07-06
- 송성철 기자, 〈'과잉진료' 해결 의사·의협 나서야〉, 《의협신문》, 2017-04-11
- 〈무엇이 과잉진료를 부추기는가?: 과잉진료의 원인 고찰과 대책〉, 《한국의료윤리학회》, 2016-03-19
같이 보기
